近2年來，協和出書社原社長袁鐘報復醫療亂象的演講錄像經由剪輯編纂，不停在各種公號、錄像號等社交軟件中廣為撒播。在演講中，袁鐘指出瞭當下中國醫療所存在的適度醫療等扭曲行為，並給出瞭本身的望法，以為大夫是“僅次於神的人，而不是一般人”，“假如大夫欠好都雅病而是望患者的口袋，患者會恨死你”，“由於愛才有瞭醫療和病院，假如把這個精力淹滅瞭就不再鳴醫療，那鳴生意業務，它不成能有尊嚴”。
可以說袁鐘望到瞭以後適度醫療等行業亂象，說得很對，但讓人遺憾的是，其對付醫療的實質及亂象的泉源卻沒有搞清晰。袁鐘說：醫療不是“生意業務”，大夫不克不及以獲取小我私家好處為目標，要像“神”一樣，貢獻本身，把愛施予患者，這般就能獲得尊嚴。
袁鐘的這些話，讓全場歡聲雷動、在社交媒體中被“強烈熱鬧”轉發，都好像“通情達理”。由於，當一小我私家站在道德制高點、站活著界中央呼叫愛、呼叫大夫像“神”一樣往忘我貢獻，怒斥不克不及把醫療當“生意業務”，對大夫贏利以“不道德”來批判的時辰，仁慈的人們必定會被打動，甚至把這些話當成瞭真諦。
但是，這些話咱們聽起來豈非不耳熟嗎？當今醫改的焦點精力不也恰是和袁鐘的概念一致嗎？醫療不克不及以盈利為目標、破除病院逐利機制，實踐藥品省級集中招采、零差率發賣，大夫按公事員資格拿薪水，下層醫療機構“出入兩條線”，周全行政化治理等政策，而這些政策在天下以史無前例的力度奉行，並獲得瞭周全落實，可是，其成果又怎麼會大失所望呢？當今公立病院人滿為患、一號難求、藥價虛高、歸扣泛濫、適度醫療、醫患沖突加劇、幾萬億的財務投進汲水漂、醫保資金穿底、小我私家衛生收入相較改造前的2008年暴跌214%等等，這一系列嚴峻問題為何愈演愈烈呢？
一、大夫不是神，醫療的實質便是生意業務，不重視醫療的實質，改造的成果必然大失所望
1、大夫是“神”嗎？知識告知咱們，任何個人工作都同時具有本身怪異的長處和毛病，從事一個個人工作就必需依照這個個人工作的規范和資格行事，這是一個規定問題而不是一個道德問題。正如火警產生後消防隊員必需沖向最後面、飛機會險時機組職員必需後於搭客撤離等一樣，這是個人工作和工種要求。
袁鐘說大夫是“神”、“不是一般人”，這話估量大夫本身聽瞭都笑死瞭。一個必需吃喝拉撒、有病痛、無情感的人便是平凡人，需求賺錢來立足立業、養傢糊口、給傢人更好餬口這是失常人最基礎的訴求，況且大夫？大夫隻不外是浩繁“高風險、高手藝”個人工作中的一種罷了，不應被“神化”，不須要把一個平凡人硬生生地綁在道德的十字架上。真正的世界裡，沒有神，也沒有賢人，隻有平凡人和偽賢人。
2、醫療不是“生意業務”嗎？這又是道德上的狡辯邏輯。醫療的實質便是提供辦事和購置辦事，病院與大夫是供方，買方是患者或醫保，而無論是醫保付出、小我私家現金（電子）付出，都是用錢在付出、拿錢在購置。即就是搶救，醫療賬單也照單天生，這是後付；醫保按人頭付費、按病種付費，這鳴總額預支。付費購置，便是生意業務。生意業務就必需遵循市場規定，而市場規定的焦點便是左券精力，供方與買方各自依法、取信是天然的行為原則，這與道德沒有須要的聯繫關係。
一提到“生意業務”，這個本該中性的詞匯，就似乎佈滿瞭銅臭味，總感到那些長短道德的蠅營狗茍，這因此“神”自居的成見和狡辯。事實上，這個世界時時刻刻都佈滿瞭“生意業務”，每一個主體在生意業務中追趕好處、完成好處，才推進瞭個別的成長，從而推進瞭社會的成長；借使倘使，每小我私家以“神”自居（神怎麼可以談生意業務，神怎麼可以賺錢呢？），隻談愛與貢獻，就不成能完成好處，沒無利益何來成長？更況且，醫療辦事的實質便是生意業務，假如一個大夫不關懷本身的好處，怎麼可能“故意”往給別人帶來好處？而醫療辦事又是需求付費的，光愛與貢獻怕是不克不及付出的。是以，否定醫療的生意業務實質，隻談道德，現實上長短道德的。
事實上，袁鐘的概念和做法極具鼓動性、誤導性，迫害之年夜，難以想象。他反復誇大大夫是僅次於“神”的人，給大夫貼上“賢人”的標簽，把醫療的“義”與“利”對峙起來，阻擋“自利”，宣傳“利他”，似乎會商的是一個“束縛自我”的道德問題，但最初的落腳點倒是一個“束縛社會”的龐大軌制問題——醫療不克不及“市場化”，不克不及“逐利”，隻能“當局主導”。然而，有數事實幾回再三證實：
（1）以後中國醫藥行業的諸多問題不是“市場化適度”形成的，而是“沒有市場化”、“不妥管束過多”、“權利攪市場”、“貓鼠一傢”形成的！
（2）“當局主導”必然象徵著大夫的人身權力、行使職權不受拘束、薪酬待遇、前程命運等都由權要決議，入而強迫大夫眼睛向“官”而不是向“平易近”，那些把“利他主義”每天掛在嘴上的權要在實際中所表示進去的自私、無恥、寒酷和殘酷，幾回再三超越凡人的想象！而“逐利”，是最基礎人道，“自利而利他”是基礎知識，有數汗青履歷已鑒證，違反人道和知識必然遭到責罰！
二、不答應醫療盈利的政策所招致的災害
現實上，袁鐘的“醫療不是生意業務”、“病院、大夫不克不及逐利”的概念是源於“醫療不克不及市場化”這一自2009年新醫改以來引領中國醫改的思潮，以為我國望病貴、望病難、醫患關系好轉是因為市場化的逐利所致，這也成為無關部分恆久以來的宣揚“要義”。在這一思潮下，出臺瞭一系列摒棄市場化、倡導行政主導與包攬的政策，從中心到處所，至上而下地向天下奉行。然而，成果卻大失所望。
1、給大夫按下行政化“鐐銬”，既不克不及反應大夫勞動價值，反而養懶養庸；行政化、年夜鍋飯搗毀瞭下層醫療系統，倒逼年夜病院人滿為患。
經由過程行政化編制、制止不受拘束行使職權的“鐐銬”，致使大夫無奈失常活動，行政編制致使大夫支出與級別掛鉤，而不與其奉獻掛鉤，無奈體現其應有的勞動價值。在下層，大夫“吃年夜鍋飯”不成能有踴躍性，幹好幹壞一個樣，反而養懶養庸。
同樣，在行政化體系體例下搞“績效考察”，大夫的個人工作前途全由引導說瞭算，造成“薪水高的不是真正績效好的”、“關系硬才是硬原理”的扭曲成果，仍讓真實好大夫損失踴躍性。最為樞紐的是把下層大夫界說為望小病的“小大夫”，真正的世界是患者生病城市擔心本身是年夜病，找“小大夫”望病肯定不安心，造成瞭“年夜病小病奔三甲”、 “下層門可羅雀”的天下徵象，諸多地域下層醫療已面對瓦解。
2、妄圖“破除逐利”的零差率管束倒逼藥企入行地下競爭，倒逼病院“逐利”更為蔭蔽。
奉行“零差率”，試圖制止逐利，卻倒逼歸扣徵象更為嚴肅且蔭蔽。2017年7月，湘潭紀委在《關於對市衛計委黨委梭巡情形的反饋定見》中表現，在實踐藥品零差率後來，“分歧理檢討、分歧理用藥”等問題仍不足為奇，歸扣徵象仍舊存在，藥企以各類名義和情勢（如設定文娛流動等）給予歸扣，且情勢更為蔭蔽。
“零差率”施行的成果大失所望，病院藥品發賣零差率倒逼藥品生孩子企業入行地下競爭等一系列嚴峻問題。因素在於，零差率與順加15%在實質上完整一致，都為差價率管束（前者為0、後者為15），同樣招致公然的费用競爭機制掉靈，依然是中標费用更高、歸扣空間更年夜的藥銷量更好。
1：順加15%下競爭模仿（單元：元）
2：零差率下競爭模仿（單元：元）
無關部分於2009年試點並於2015在天下奉行“零差率”，誤導社會以為“撤消加成（零差率）就破除瞭以藥（耗材）補醫，就能解決藥品耗材费用虛高的問題”，然而，零差率與順加15%招致的成果完整一致，藥價虛高、歸扣泛濫、適度用藥等問題愈演愈烈。
佔有關查詢拜訪顯示，我國大夫現實支出遙高於入卡薪水，實在際支出70%來自地下即藥品耗材等灰色支出。咱們來做一個簡樸測算：2019年天下公立醫療機構藥品+醫用耗材市場規模達1.8萬億元，以央視報道、可托度較高均勻25%的歸扣率盤算，大夫年所得藥械灰色支出總額到達4500億元。
3、藥械集采的行政化訂價令腐朽叢生，形成费用凌亂，為虛高、虛高價格背書
2006年以來，“集中投標”、“集中采購”、“分類采購”、“帶量采購”、“GPO”、“藥交所”、“同盟采購”等絕管花腔不停翻新，但都沒有轉變由當局招采部分斷定公立醫療機構藥械采購费用的實質，由於集采鎖定瞭病院藥械采購费用，從而損壞瞭失常的市場競爭系統，倒逼藥企不得不在地下開鋪隱性生意業務的競爭。事實上，在招采訂價與零差率的“兩項政策”疊加作用下，藥企隻有“高訂價、高歸扣”這一條路才行得通。藥企經由過程攻關投標部分以謀得低價中標，從而造成宏大的差價空間，空間越年夜競爭力越強；宏大的歸扣招致大夫年夜處方、濫用藥愈演愈烈，醫患沖突頻發，官員尋租腐朽叢生，行業周全腐朽。間接因素便是當局經由過程所謂的集中采購斷定的病院藥品采購费用嚴峻脫離市場價值，要麼虛高幾倍以致幾十倍，要麼虛低到連生孩子本錢都不敷，其泉源是采購價由當局斷定，而不是由市場斷定，當局做瞭本身不應做的事。
4、“兩票制”遏制瞭市場競爭，維護瞭“高訂價、年夜歸扣”地下系統
無關部分於2017年周全奉行公立病院藥品“兩票制”，試圖經由過程緊縮暢通流暢環節到達低落虛高藥價、衝擊歸扣的目標。然而，虛高的藥價並沒有因暢通流暢環節的削減而低落，虛高水平仍與“兩票”前一樣，高達幾倍以致幾十倍，歸扣在“兩票”後照舊在病院年夜行其道且愈演愈烈。
形成這一成果的因素在於公立病院的藥品采購價是當局斷定的，無論是“多票”、“兩票”甚至“一票”，終極入進到病院的必需為中標價即病院采購價，削減暢通流暢環節無奈轉變虛高的中標價。“兩票制”隻是倒逼藥廠從本來的“低開模式”轉為“高開模式”，將原有“洗錢逃稅”環節上移至生孩子企業，以是一夜之間造成瞭生孩子企業所需支出開銷高達總發賣額65%、天下成立瞭幾十萬傢CSO公司的怪徵象。現實上是企業為瞭餬口生涯，必需繼承維系“高訂價、年夜歸扣”的營銷系統，不然隻能關門。“兩票制”的作用，一是用行政手腕穩固瞭“高訂價、年夜歸扣”的地下好處系統，遏制瞭藥品暢通流暢企業之間的费用競爭，讓本應在暢通流暢環節發明真正的费用的效能徹底損失；二是，“兩票制”讓暢通流暢渠道固化，加劇瞭费用壟斷，讓虛高藥價愈演愈烈。
這些事實證實，我國望病既貴又難、醫患關系好轉的泉源毫不是市場化所致，剛好相反，我國的醫療衛生改造並沒有遵循“市場化”的準則，而是當局在醫療辦事畛域的越位，形成瞭一個畸形的醫療辦事系統，不答應醫療市場化的政策倒逼造成瞭以攻關、歸扣為競爭手腕的地下市場化，而無關部分則將行政管束的惡果，當做入一個步驟加大力度行政管束的理由，造成惡性輪迴。
三、把醫療當“生意業務”是設立傑出醫療秩序的基本
咱們常說，好的軌制能讓壞人變好，壞的軌制能讓大好人變壞。以後政策周遭的狀況下，大夫不拿歸扣反成另類（不拿歸扣顯得扞格難入，反而混不上來），大夫戴鋼盔上班，病院要差人巡邏，歸扣一曝光大夫成過街老鼠，這些扭曲的徵象，袁鐘必定瞭然於胸。可是，一塘魚都死瞭，仍是魚的問題嗎？不解決塘的問題，僅僅呼叫愛和貢獻，魚同樣仍是會前仆後繼地死往。一道道規劃經濟式的行政管束下倒逼大夫做出逆向抉擇，大夫是人不是神，是人就必然要有“人道”，尊敬個別的餬口生涯與成長便是最基礎的“人道”，答應公正、光亮正年夜的追趕小我私家好處是最正當的“人道”。不往報復軌制之殤，反用道德往綁架大夫，現實上是不尊敬“人道”，道德的高地實則是道德的法場。
以後，咱們急切需求的是，對醫療改造的思惟“撥亂橫豎”，解放大夫，給大夫不受拘束行使職權的政策周遭的狀況，讓大夫可以或許光亮正年夜的賺大錢，中國大夫才會真正成為治病救人的天使。
上文已說明，世界上沒有不是“生意業務”的醫療辦事，並且事實上，病院和大夫還必需經由過程醫療辦事贏利，拿美國大夫年均勻支出來說，專科大夫是人均GDP的5.2倍，全科大夫是人均GDP的3.6倍。恰是由於美國大夫可以掙年夜錢並且有尊嚴，才使得年青人違心學醫，有瞭大夫老庶民望病才容易。而在中國，老庶民不停訴苦望病貴、望病難的同時，又但願大夫“忘我貢獻”，成果是望病更貴、更難。
國際履歷證實，“市場化”、“以盈利為目標”反而是構建傑出醫療秩序的基本。
1、以盈利為目標，反而效力更高。
以英國為例，其私家診所用10%的醫療所需支出提供瞭86%的醫療辦事，而公立病院用瞭90%的醫療所需支出提供的醫療辦事僅占14%。更主要的是，英國的傢庭大夫是完整的不受拘束行使職權者，重要供職於私家診所，絕管有少數傢庭大夫在當局辦的診所裡供職，但他們和在私家診所供職完整沒有區別，隨時都面對著被開除的壓力，這和在中國公立下層病院供職就領有“鐵飯碗”完整紛歧樣。是以，英國的醫療辦事是市場化的。
然而，私家診所無須置疑因此盈利為目標的，為何反而效力高、本錢低呢？英國公立病院相較於私家診所具備兩年夜顯著弊病：一是效力低下，病人進院等候時光居高不下，少則月餘，多則數月甚至長達一年，而私家診所是不消等候的，私家診所真正體現瞭醫療辦事的可及性；二是鋪張嚴峻，公立病院醫務職員的支出和病院的出入沒有任何干系，以是勤儉有益，鋪張也無責，招致瞭上文所述公立病院占用瞭90%的醫療所需支出，卻僅僅提供瞭14%的醫療辦事。同時，英國公立病院的大夫和護士享用公事員待遇，他們能獲得比其餘行業更多更好的退療養老福利，這使得公立病院職員越來越癡肥，養懶人，養閑人，效力能不低下，鋪張能不嚴峻嗎？
盈利是市場的電子訊號，盈利闡明有用地運用瞭資本，吃虧則相反，否認盈利，市場機制將無從施展。
2、在劇烈的市場競爭下，大夫才會把患者當天主。
在市場化醫療體系體例的國傢，很少有醫患沖突，由於在不受拘束行使職權的市場機制下，大夫相互之間存在著劇烈的市場競爭，這種競爭無利於設立良性醫患關系：一方面，競爭迫使大夫必需不停進步醫療手藝程度，由於程度不高、辦事欠好就會掉往患者；另一方面，大夫在競爭中天然優越劣汰，年夜年夜低落瞭醫療變亂的產生概率。
3、大夫對患者的愛，患者對大夫的尊敬，都來自對自身好處的關切。
事實上，“逐利”是人之天性，這是不成轉變的，也隻有“逐利”能力創造並體現價值。在市場生意業務中，人人都以經濟好處為目的才創造瞭繁華與提高。市場機制的巧妙之處恰是：自利的人們的自利行為，招致瞭互利的成果，作育瞭經濟成長的古跡。
斯密說，咱們的晚饭並非來自屠宰商、釀酒師和面包師的恩情，而是來自他們對自身好處的關切，利己能力利人。假如大夫的醫術和辦事東西的品質與其支出掛鉤，那麼大夫天然不敢怠慢病人，由於病人才是天主。相反，假如與其支出毫有關系，完整指看“醫德”束縛，那麼病人就要遭殃。
現實上，大夫和患者之間便是提供辦事和購置辦事的左券關系，恰是“無利可得”才讓大夫有能源為患者提供辦事，而大夫之間彼此競爭讓患者得到瞭性價比更好的辦事，患者則經由過程“用腳投票”來表達對付大夫的信賴與尊敬。病院和大夫走向市場化、以賺錢盈利為目標，不單不會好轉醫患關系，反而造成瞭傑出的醫患關系。
最佳例證就是長庚病院，其是臺灣本錢最低、效力最高、最能賺錢的病院，也是最受患者信賴的病院；而作為公立病院代理的臺年夜從屬病院，比年吃虧，反而不受患者待見。
四、不答應公然的市場化必然倒逼地下的市場化，隻有歸回醫療市場化能力挽救老庶民於災害之中
以後，形成我國環球稀有的藥價虛高、歸扣泛濫、藥物濫用、醫患沖突等一系列嚴峻問題的，恰是因為上述“不答應醫療市場化”、“制止病院逐利”的思潮，它違反瞭失常的價值紀律，制止病院明處逐利就必然倒逼造成蔭蔽的逐利，沒有公然的“市場化”就必然倒逼隱性的“市場化”，攻關、歸扣極年夜地增添瞭生意業務本錢，“隱性”生意業務又極不易查處，不停增長的醫療所需支出使得患者不勝重負，因病致貧、返貧者占到貧窮戶總數的42%，患者不單多花瞭錢，還飽受適度用藥之苦。
事實上，醫療要不要“市場化”、能不克不及“市場化”不是報酬意志所能決議的，而是由整個社會經濟年夜周遭的狀況所決議的。我國社會主義市場經濟體系體例簡直定，決議瞭醫療“市場化”是改造的必然選項。歷經四十餘年的改造凋謝鑒證，正由於“鋪開”、實踐“市場競爭”、對的懂得“逐利”才創造瞭中國成長的古跡。
袁鐘社長的社會影響力宏大，其切合主觀紀律和事實的輿論給社會帶來的是福，而沒有望到問題的實質而揭曉的輿論給社會帶來的是災害。以後中國醫改走進瞭邪路，在醫療“不答應逐利”、“必需當局主導”的過錯觀念下對公立病院施行種種規劃經濟式的管束（上文已述），倒逼造成瞭一個以攻關、歸扣為競爭手腕的畸形的醫療辦事系統，而無關部分則將行政管束的惡果，當做入一個步驟加大力度行政管束的理由，“公益性”、“加年夜當局投進”則成為無關部分、院長借機尋租腐朽的捏詞，越投進越鋪張，越鋪張越投進，造成惡性輪迴。醫改必需尊敬知識、遵循紀律，從問題泉源長進行徹底轉變與衝破。提出如下：
提出一：撤消零差率、集采訂價、兩票制，實踐隻管最高批發限價
首要是撤消藥械“集中投標訂價”、“零差率”、“兩票制”這類全世界獨佔而奇葩的罪行政策，假如這三項政策不撤消，其餘一切醫改辦法城市拔苗助長，包含：帶量采購、分級診療、傢庭大夫、三醫聯動、付出方法改造、薪酬軌制改造等。在此基本上，實踐當局隻管藥品醫保付出價（非醫保藥品隻管最高批發限價）的政策，把斷定藥品采購價的權利回還給病院，設立答應病院經由過程低落藥品本錢獲益的機制，病院天然會發生低落藥品采購價的能源，底價購入就沒有歸扣的空間；沒有歸扣的刺激，大夫就沒有適度用藥的能源，藥物濫用就會獲得遏制，患者藥費承擔將由於用藥量的削減而年夜幅降落，且少受藥害之苦，醫患關系就會獲得改善；藥企沒有須要也不成能采用“高訂價、年夜歸扣”的競爭模式，東西的品質、辦事、费用的公然競爭將取代攻關權利部分及院長、大夫的競爭。
提出二：實踐大夫不受拘束行使職權，同時羈系大夫辦事才能與醫德
實踐大夫不受拘束行使職權軌制，慢慢撤消大夫的工作單元編制，實踐“醫師行使職權存案制”，用“不受拘束行使職權”代替“多點行使職權”，讓大夫不受拘束抉擇行醫所在與行醫方法，打造大夫不受拘束行使職權的軌制周遭的狀況；無關部分則需將精神轉向對大夫辦事才能羈系（包含行使職權準進、個人工作培訓、醫療東西的品質、辦事評價）與醫德評估，按期向社會公示評估成果，鼓勵大夫不停進步醫療辦事程度。
我國“望病難”、“望病貴”的泉源之一即在對大夫成分的不妥管控，在於大夫不克不及不受拘束行使職權；隻要解放大夫，撤消大夫的“編制”成分，大夫能力由“單元人”改變為“社會人”，成為真實不受拘束個人工作者，就能完成大夫資本市場化活動，就能完成大夫勞動價值和薪酬待遇的公道化，就能匆匆入大夫步隊的優越劣汰，鼓勵大夫專註於進步手藝程度和辦事東西的品質，完成其支出“往灰色化”、“陽光化”，緩解望病難、望病貴以及醫患關系緊張等一系列嚴峻問題，從而構建一個公正、有序的醫療辦事市場。
提出三：經由過程購置辦事完成公益性
撤消對付公立醫療機構的間接投進，當局設立對公立與平易近營統一視之的醫保購置醫療辦事的機制，讓患者用腳投票，讓公立與平易近營造成公正的、良性的競爭，隻有如許能力真正保障財務資金、醫保資金的運用效力，讓當局部分真正成為老庶民康健的“守護人”、病院與大夫真正成為患者的“守門人”，讓老庶民闊別望病既貴又難的水火倒懸之中。
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